✍ 윤태중 대표변호사 · 법무법인 태신(메디칼로) · 서울대학교 의과대학 졸업 작성·감수
보건복지부 현지조사 및 대응법을 검색하셨다면, 이미 조사 통지를 받았거나 조사가 진행 중일 가능성이 높습니다. 결론부터 말씀드리면, 현지조사는 요양급여비용 청구가 관련 기준에 맞게 이루어졌는지 확인하는 행정조사이고, 그 결과에 따라 환수·업무정지(또는 과징금)·의료인 자격정지로 이어질 수 있으며, 거짓청구로 판단되는 경우에는 형사고발까지 검토될 수 있습니다.
대응의 핵심은 두 가지입니다. 적법한 조사에는 협조하면서 기록으로 소명하는 것, 그리고 조사 마지막에 작성하는 확인서에 ‘무엇을 인정하는지’를 스스로 확인하고 통제하는 것입니다.
확인서에 서명하면 그 문구는 이후 처분과 소송에서 중요한 증거로 다루어집니다. 서명한 확인서도 작성 경위, 내용의 구체성, 다른 자료와의 부합 여부에 따라 증명력이 판단되므로 다툴 여지는 있지만, 처음부터 사실과 다른 문구를 남기지 않는 것이 훨씬 유리합니다.
보건복지부 현지조사란 무엇이고 왜 나오는가
현지조사의 근거는 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)와 의료급여법의 보고·검사 규정입니다. 보건복지부장관은 요양기관에 보험급여에 관한 보고나 서류 제출을 명하고, 소속 공무원이 관계인에게 질문하거나 서류를 검사하게 할 수 있습니다.
실제 조사에는 보건복지부 공무원과 함께 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 직원이 조사반으로 참여합니다. 조사 명령서와 공무원증을 제시하고 시작하는 것이 원칙입니다.
조사 대상으로 선정되는 경로는 크게 세 가지입니다.
- 공단·심평원의 청구 자료 분석에서 청구 경향이 다른 기관과 크게 다르게 나타난 경우
- 내부 직원이나 환자의 부당청구 신고·민원이 접수된 경우
- 특정 진료 분야를 정해 실시하는 기획조사 대상에 포함된 경우
조사 대상 기간은 조사 명령서에 기재되며, 조사 과정에서 부당청구가 확인되면 확대될 수 있습니다. 조사 대상 기간은 조사 운영상의 범위일 뿐 환수가 가능한 기간의 법적 상한을 뜻하는 것은 아니라는 점도 알아두어야 합니다. 조사 초기에 어떤 내용이 확인되는지가 전체 규모에 영향을 미칠 수 있는 이유입니다.
현지조사 절차, 통지에서 확인서 작성까지
절차는 대체로 다음 순서로 진행됩니다. 증거 훼손 우려가 있다고 판단되면 사전 통지 없이 시작되는 경우도 있으므로, 순서를 미리 알아두는 것이 좋습니다.
- 조사 명령서·공무원증 제시, 조사 대상 기간과 항목 고지
- 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 처방·투약 기록, 직원 근무기록 등 자료 요구
- 원장·직원 면담과 질문, 필요 시 수진자(환자) 확인
- 확인된 사항을 정리한 사실확인서 작성과 서명 요구
- 조사 종료 후 보건복지부 검토를 거쳐 처분 사전통지, 의견 제출, 처분
여기서 꼭 알아야 할 것이 있습니다. 법령에 근거한 조사 자체를 거부·방해·기피하거나 거짓 서류를 제출하면, 부당청구 여부와 별개로 그 자체가 업무정지 사유이고 국민건강보험법의 벌칙 대상이 될 수 있습니다.
즉 ‘자료를 안 내면 그만’이라는 대응은 위험합니다. 다만 조사에 협조하는 것과, 요구의 근거와 범위(대상 기간·항목)를 확인하거나 사실과 다른 확인서에 서명을 거절·수정 요구하는 것은 전혀 다른 문제입니다. 정당한 이의 제기는 조사 거부가 아닙니다. 자료를 제출할 때는 제출 목록을 스스로 기록하고 사본을 남기는 것이 기본입니다.
현지조사 결과에 따른 처분, 환수·업무정지·과징금·자격정지
조사에서 부당청구가 확인되면 여러 처분이 동시에 따라올 수 있습니다. 하나의 사실에 대해 요양기관 처분과 의료인 개인 처분이 각각 이루어질 수 있고, 거짓청구로 판단되면 형사 절차가 별도로 검토될 수 있다는 점이 특징입니다.
| 처분 | 근거 | 내용 |
|---|---|---|
| 부당이득 환수 | 국민건강보험법 제57조 | 부당하게 지급받은 금액을 공단이 징수 |
| 업무정지 | 국민건강보험법 제98조 | 1년 범위, 시행령이 정한 기준에 따라 월평균 부당금액·부당비율로 일수 결정 |
| 과징금 | 국민건강보험법 제99조 | 업무정지 대신 부당금액의 5배 이하 |
| 의료인 자격정지 | 의료법 제66조 | 거짓 청구 시 1년 범위 |
| 명단 공표 | 국민건강보험법 제100조 | 거짓청구로 업무정지·과징금 처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액 1,500만원 이상 또는 거짓청구 비율 20% 이상인 경우, 심의와 소명 절차를 거쳐 공표 |
| 형사 고발 | 형법상 사기죄 등 | 거짓청구가 확인된 경우 고발될 수 있음(사기죄 성립에 최소 금액 요건은 없음) |
업무정지 일수는 국민건강보험법 시행령이 정한 기준에 따라 ‘월평균 부당금액’과 ‘부당비율’로 정해집니다. 부당비율은 조사 대상 기간의 요양급여비용 총액에 대한 부당금액의 비율로 산정되므로, 공단에 청구한 금액만을 분모로 단순 계산하는 것과는 결과가 다를 수 있습니다. 부당금액이 같아도 규모가 작은 기관은 비율이 높아져 처분이 무거워질 수 있습니다.
과징금은 업무정지가 환자에게 큰 불편을 주는 등 특별한 사유가 있을 때 업무정지를 대신해 부과됩니다. 업무정지 처분의 효과는 요양기관을 양도하거나 개설자가 변경되어도 원칙적으로 양수인 등에게 승계됩니다. 다만 양수인이 양수 당시 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 승계되지 않습니다.
현지조사 대응법, 조사 당일부터 처분 통지까지
가장 중요한 구분은 ‘거짓청구’와 그 밖의 ‘부당청구’입니다. 하지도 않은 진료를 한 것처럼 청구하거나, 실제 진료 내용·횟수를 사실과 다르게 꾸며 청구한 거짓청구는 자격정지·공표·고발까지 연결될 수 있습니다. 진료는 실제로 했으나 산정기준을 잘못 적용한 경우는 통상 환수와 업무정지(과징금)가 중심이 되지만, 고의적인 기망이 있었다고 판단되거나 별도의 의료법 위반이 확인되면 처분의 범위가 달라질 수 있습니다. 실제 진료가 있었다는 사정만으로 거짓청구나 형사책임이 자동으로 배제되는 것은 아닙니다.
따라서 조사 과정에서 ‘착오에 의한 기준 위반’이 ‘고의로 꾸민 청구’로 기재되지 않도록, 사실에 맞게 진술하고 확인서 문구를 관리하는 것이 대응의 중심입니다.
조사 당일 실무 체크리스트입니다.
- 조사 명령서의 대상 기간·항목을 확인하고 사본으로 남기기
- 제출 자료 목록을 별도로 작성하고, 원본을 넘길 때는 사본 확보
- 질문에는 기억나는 사실만 답하고, 모르는 것은 “확인 후 답하겠다”고 하기
- 직원에게는 사실대로, 아는 범위에서만 답하도록 안내하기(진술 내용을 지시하는 것은 금지)
- 확인서는 한 문장씩 읽고, 사실과 다른 부분은 수정을 요구하고, 서명 후 사본 수령
조사가 끝난 뒤에는 처분 사전통지가 오고 의견 제출 기회가 주어집니다. 이 단계에서 부당금액 산정 오류, 산정기준 해석 차이, 감경 사유가 있다면 조사 협조·자진신고 사실 등을 소명해야 합니다.
처분이 나온 뒤의 불복 기한은 다음과 같습니다.
- 공단의 환수처분: 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내 공단에 이의신청
- 보건복지부의 업무정지·과징금 처분에 대한 행정심판: 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있었던 날부터 180일 이내
- 같은 처분에 대한 취소소송: 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내(행정심판을 거친 경우에는 재결서를 송달받은 날을 기준으로 계산)
- 업무정지의 효력을 멈추려면 행정심판 또는 행정소송을 제기하면서 별도로 집행정지를 신청해야 하며, 심판·소송 제기나 집행정지 신청 자체만으로 처분의 효력이 정지되지는 않고 위원회나 법원의 결정이 있어야 합니다
혼자 대응할 때 놓치기 쉬운 것
절차를 알아도 실제로 손해가 나는 지점은 정해져 있습니다. 첫째는 확인서입니다. 조사 마지막 날 지친 상태에서 조사반이 정리한 문구에 서명하게 되는데, 그 문구가 실제 행위나 고의를 대신 결정하는 것은 아니지만, 나중에 ‘고의’인지 ‘착오’인지를 다툴 때 출발점이 되는 자료가 됩니다. 사후에 반박하는 것보다 서명 전에 바로잡는 것이 훨씬 수월합니다.
둘째는 부당금액 산정 방식입니다. 조사 과정에서 확인된 범위와 실제 산정에 반영된 범위가 일치하는지, 산정의 근거와 논리가 적정한지를 살펴야 합니다. 특히 일부 자료를 토대로 전체 기간의 부당금액이 산정된 경우라면 그 근거와 대표성을 검토해 의견 제출 단계에서 지적할 필요가 있습니다.
셋째는 진료기록입니다. 진료를 실제로 했더라도 청구 항목별로 요구되는 기록이 없으면 청구를 뒷받침하기 어려워지고, 다른 자료로 소명할 수 있는지가 관건이 됩니다. 조사 중에 기록을 사실과 다르게 작성하거나 고치는 것은 위조·변조 문제를 낳을 수 있습니다. 정정 경위와 이력이 남는 적법한 기록 정정과는 구별되지만, 조사 중의 사후 기재는 그 자체로 의심을 살 수 있으므로 기존 기록으로 무엇을 소명할 수 있는지를 냉정하게 가려내는 작업이 먼저입니다.
변호사가 개입하면 달라지는 것은 결과의 보장이 아니라 절차의 순서입니다. 확인서 서명 전에 문구를 검토하고, 조사반이 적용한 산정기준 해석에 대한 반박 근거를 정리하고, 의견 제출·이의신청·행정심판·행정소송의 기한을 놓치지 않도록 일정을 관리합니다.
또 하나, 거짓청구로 판단되면 고발을 통해 형사 절차로 이어질 가능성이 있고, 이 경우 행정조사 단계의 진술과 확인서가 수사 과정에서 활용될 수 있습니다. 모든 사건이 형사 절차로 넘어가는 것은 아니지만, 그 가능성을 염두에 두고 행정 대응과 형사 대응을 처음부터 함께 설계해야 하는 이유입니다.
정리, 현지조사 통지를 받았다면 지금 확인할 것
보건복지부 현지조사 및 대응법의 핵심은 세 줄로 요약됩니다. 적법한 조사에는 협조하되 기록으로 소명한다, 거짓청구와 부당청구의 경계를 진술과 확인서에서 사실대로 지킨다, 처분 뒤 불복 기한을 놓치지 않는다.
오늘 바로 할 일은 다음과 같습니다.
- 조사 명령서에 적힌 대상 기간·항목을 확인하고, 해당 기간 진료기록·수납대장·근무기록의 보존 상태 점검
- 이미 서명한 확인서가 있다면 사본을 확보하고 사실과 다른 문구를 표시
- 처분 사전통지나 처분서를 받았다면 수령일을 기준으로 의견 제출·이의신청·행정심판·행정소송 기한을 계산해 기록
현지조사는 조사 당일의 대응과 처분 이후의 불복이 하나로 이어지는 절차입니다. 초기 단계에서 남긴 자료와 진술이 끝까지 따라온다는 점을 기억하고, 서명 전에 한 번 더 읽는 습관부터 시작하시기 바랍니다.
조사와 처분의 근거를 각각 확인하세요
현지조사의 권한은 국민건강보험법 제97조에서, 부당이득 징수는 같은 법 제57조에서 확인할 수 있습니다. 현지조사 확인서와 이후 처분 통지서는 성격이 다르므로 통지별 사유·금액·불복 기한을 따로 검토해야 합니다.
확인서는 결론보다 청구 건별 사실부터 대조하세요
확인서의 “실제 진료 없이 청구했다”는 문장과 “기록의 특정 항목이 누락되어 있다”는 문장은 다릅니다. 저는 서명 전에 어떤 환자의 어느 진료일에 무엇을 하지 않았다는 것인지가 특정되어 있는지부터 보겠습니다. 단순 기록 누락, 기준 해석 차이, 실제 미실시를 한 문장으로 묶으면 이후 대응이 어려워집니다.
| 확인서의 표현 | 서명 전에 대조할 것 |
|---|---|
| 해당 기간 전부 동일하게 청구 | 전체 기간과 표본 조사 기간이 구별되어 있는지 |
| 진료를 실시하지 않음 | 진료기록·처방·검사·근무자료가 무엇을 보여주는지 |
| 인력 기준 미충족 | 직종, 실제 근무일과 시간, 당시 적용 기준 |
| 부당 금액을 인정함 | 대상 청구 목록과 계산식, 중복 산정 여부 |
동의하지 않는 부분은 단순히 “이의 있음”이라고만 쓰기보다 해당 문장, 다른 사실, 확인할 자료를 구체적으로 제시하는 편이 좋습니다. 예컨대 “기록상 ○○란 누락은 확인되나 미실시 여부는 검사결과와 대조가 필요하다”처럼 무엇을 인정하고 무엇을 추가 확인해야 하는지 구별할 수 있습니다. 실제 사실에 맞게 작성해야 하며, 자료가 없는데 있다고 적어서는 안 됩니다.
방문한 기관의 이름보다 조사 근거를 확인하세요
국민건강보험법 제97조에 따른 현지조사인지, 공단·심평원의 다른 확인 절차인지에 따라 권한과 대응을 구분해야 합니다. 제97조는 조사 공무원의 권한 표시 증표 제시와 공단·심평원의 지원 요청에 관한 규정도 두고 있습니다. 조사 목적·범위·기간·담당자를 확인하고, 정당한 조사에 협조하면서 사실관계의 오류는 구체적인 자료로 바로잡아야 합니다.
자료를 제출할 때는 제출 목록과 사본을 함께 보관하세요. 청구내역 전체가 문제인지 특정 유형만 문제인지 구분하면 향후 환수액 계산과 업무정지 등 별도 처분을 검토하는 데 도움이 됩니다. 낮병동 청구라면 관찰 필요성과 시간 기록을 대조하는 방법도 확인해 보세요.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 보건복지부 현지조사 통지를 받으면 반드시 응해야 하나요?
A. 국민건강보험법 등에 근거한 적법한 현지조사는 협조 의무가 있으며, 정당한 사유 없이 거부·방해·기피하면 그 자체로 별도의 불이익 사유가 될 수 있습니다. 다만 협조한다는 것이 요구되는 모든 진술을 그대로 인정해야 한다는 뜻은 아니며, 자료와 사실관계에 근거해 소명하는 것이 중요합니다.
Q. 조사 중 확인서에 서명을 요구받으면 그 자리에서 바로 서명해야 하나요?
A. 확인서는 이후 처분과 소송에서 중요한 증거로 활용될 수 있으므로, 서명 전에 문구가 실제 사실과 정확히 일치하는지 꼼꼼히 확인해야 합니다. 기억이 불확실하거나 애매한 부분은 그 자리에서 바로 인정하기보다 사실관계를 확인한 뒤 정정하거나 별도로 의견을 남기는 방법을 고려할 수 있습니다.
Q. 이미 서명한 확인서 내용을 나중에 다툴 수 있나요?
A. 서명한 확인서라도 작성 경위, 내용의 구체성, 다른 객관적 자료와의 부합 여부 등에 따라 증명력이 다르게 판단될 여지는 있습니다. 다만 이는 개별 사안에 따른 판단의 문제이므로, 처음부터 사실과 다른 내용을 인정하는 서명을 하지 않는 것이 이후 대응에 유리합니다.
Q. 현지조사 대상 기간에 포함되지 않은 과거 진료도 문제될 수 있나요?
A. 조사 명령서에 기재된 조사 대상 기간은 조사 운영상의 범위일 뿐이며, 조사 과정에서 부당청구 정황이 드러나면 대상 기간이 확대되거나 별도로 환수·처분이 검토될 수 있습니다. 따라서 대상 기간 밖이라고 해서 안심할 수 있는 것은 아니라는 점을 유의해야 합니다.
본 글은 일반적인 법률 정보를 제공하기 위한 것으로, 개별 사안에 대한 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 변호사와 상담하시기 바랍니다.
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