✍ 윤태중 대표변호사 · 법무법인 태신(메디칼로) · 서울대학교 의과대학 졸업 작성·감수
📰 이 글은 실제 보도를 바탕으로 합니다: 머니투데이 「코로나19 재택치료 ‘1일 2회 점검’ 어긴 병원…법원 “부당청구액 환수 정당”」
급여기준을 지키지 못한 채 요양급여비용을 청구했다가 환수 통지를 받은 의료기관이 가장 먼저 묻는 것은 ‘전액 환수가 정말 정당한가’입니다. 코로나19 재택치료 환자관리료처럼 비대면으로 이루어진 급여에서 특히 이런 다툼이 자주 생깁니다.
결론부터 말하면, 급여기준 자체를 충족하지 못한 청구는 처음부터 받을 수 없었던 비용으로 보아 해당 금액이 환수되는 것이 원칙이고, 고의가 없었다거나 재난 상황이었다는 사정만으로 환수 자체를 막기는 쉽지 않습니다.
다만 모든 위반이 전액 환수로 이어지는 것은 아닙니다. 어떤 위반이 전부 환수이고 어떤 위반이 일부 환수인지, 그 경계를 아는 것이 이 글의 핵심입니다.
재택치료 환자관리료처럼 ‘요건’이 정해진 급여의 환수
코로나19 대유행 당시 재택치료 환자를 관리하는 의료기관은 ‘재택치료 환자관리료’를 청구할 수 있었습니다. 이 관리료에는 환자 상태 확인 등 일정한 급여기준이 정해져 있었고, 그 기준은 적용 시기와 환자 분류, 관리 유형에 따라 내용이 달랐습니다.
이런 급여에서 기준에 미달한 청구가 확인되면 공단은 해당 관리료를 환수하고, 기관 측은 재난 상황이라는 특수성을 고려하지 않은 전액 환수는 비례원칙에 어긋난다고 다투는 구도가 전형적으로 나타납니다.
이 구도에서 어느 쪽 주장이 설득력을 갖는지는 결국 ‘환수의 법적 성격’과 ‘위반의 성격’ 두 가지에서 갈립니다.
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요양급여 환수처분의 법적 성격: 벌금이 아니라 ‘잘못 받은 돈의 반환’
이 유형의 사안에서 법적으로 문제되는 것은 환수처분이 ‘얼마나 가혹한가’가 아니라, 환수의 성격을 무엇으로 보느냐입니다.
국민건강보험법의 부당이득 징수 규정(제57조)은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 금액의 전부 또는 일부를 징수하도록 합니다. 이는 제재가 아니라 기준에 맞지 않게 지급된 보험재정을 되돌리는 절차입니다.
여기서 ‘부당한 방법’이라는 표현 때문에 오해가 생기기 쉽습니다. 급여기준 미충족에 따른 부당이득 징수는 고의적인 허위청구나 형사상 사기와는 구별되는 개념이며, 기준 위반이 확인되었다고 해서 곧바로 기망행위나 형사책임이 인정되는 것은 아닙니다.
그래서 ‘고의가 없었다’, ‘환자에게 실제로 도움이 됐다’는 사정은 환수 자체를 막는 사유가 되기 어렵습니다. 업무정지나 과징금 같은 별도의 제재처분과는 성격이 다릅니다.
환수처분은 ‘얼마를 받을 자격이 있었는가’의 문제이지, ‘얼마나 잘못했는가’의 문제가 아닙니다.
전부 환수와 일부 환수를 가르는 기준: 급여기준 위반의 성격
법 문언이 ‘전부 또는 일부’로 되어 있으니 공단에 재량이 있고, 법원은 그 재량이 한계를 넘었는지를 심사합니다. 다만 여기서 두 가지 문제를 구별해야 합니다. 하나는 ‘어느 범위까지가 부당이득인가’(부당이득의 범위 확정)이고, 다른 하나는 ‘확정된 부당이득 중 얼마를 환수할 것인가’(환수액에 관한 재량 통제)입니다.
첫 번째 문제에서 가장 큰 기준은 위반의 성격입니다. 급여기준이 그 급여를 받기 위한 ‘요건’인 경우, 요건을 충족하지 못한 청구는 처음부터 받을 수 없었던 돈이므로 해당 청구 건의 금액 전부가 환수 대상으로 검토되는 것이 일반적입니다. 반면 산정 횟수나 한도를 초과한 경우에는 초과한 부분이 문제됩니다.
| 위반 유형 | 성격 | 환수 범위(검토 방향) |
|---|---|---|
| 급여 요건 자체 미충족 | 요건 미충족으로 지급 근거 없음 | 해당 건 전액이 검토 대상 |
| 산정기준 횟수·한도 초과 | 초과분만 부당 | 초과한 부분 |
| 일부 기간·일부 환자만 위반 | 건별로 판단 | 위반 건에 한정 |
| 급여는 제공, 기록·절차 흠결 | 절차적 흠 | 실제 제공 입증 시 다툴 여지 |
다만 이 표는 접근 방향을 정리한 것일 뿐, ‘요건형 위반’이라는 분류만으로 청구 건 전체가 자동으로 부당이득이 되는 것은 아닙니다. 해당 급여기준의 문언과 비용 산정 구조에 따라 일부 비용이 별도로 인정될 수 있는지, 환수액의 감액이 가능한지는 개별 기준을 확인해야 정해집니다.
여기서 놓치기 쉬운 함정이 있습니다. ‘전액 환수’라는 말은 기관의 전체 청구액을 돌려받는다는 뜻이 아니라, 기준을 어긴 해당 청구 건의 금액 전부를 뜻하는 경우가 대부분입니다.
따라서 다툴 때는 ‘이 건은 기준을 충족했다’, ‘이 건은 환수 대상에서 빠져야 한다’는 건별 주장(부당이득 범위의 문제)과, 확정된 범위 안에서도 ‘전액 환수가 과하다’는 주장(환수액 재량의 문제)을 나누어 각각 가능한지 검토하는 것이 실익이 있습니다.
비례원칙·재량권 일탈남용 주장이 힘을 갖는 지점
비례원칙은 행정처분으로 얻는 공익과 상대방이 입는 불이익 사이에 균형이 있어야 한다는 원칙입니다. 환수처분에서도 이 원칙은 적용됩니다.
그러나 요건형 위반의 경우 비례원칙 주장이 받아들여지기 쉽지 않은 구조적 이유가 있습니다. 환수가 받을 자격이 없던 돈을 되돌리는 부당이득 반환의 성격을 갖는 이상, 기관이 입는 불이익은 새로 부과되는 제재가 아니라 원래 상태로의 복귀로 평가되기 쉽기 때문입니다. 이 점을 감안하지 않고 ‘가혹하다’는 주장만 반복하면 설득력이 떨어집니다.
재난 상황 주장도 그 자체만으로는 힘을 갖기 어렵습니다. 재난이라는 사정이 급여기준을 당연히 완화하는 것은 아니기 때문입니다. 다만 당시 한시적으로 기준이 변경되었거나 예외 지침이 있었는지, 구체적으로 어떤 이행 곤란 사정이 있었는지는 별도로 확인해야 하며, 이런 사정은 부당이득 범위나 환수액 재량 판단에서 의미를 가질 수 있습니다.
비례원칙 주장이 비교적 분명하게 힘을 갖는 경우는 따로 있습니다. 실제 급여를 적법하게 제공했음에도 서류상 흠 때문에 전액을 환수당하거나, 위반이 확인되지 않은 건까지 추정으로 환수 범위에 포함된 경우입니다.
환수 통지를 받았다면: 불복 구조와 기한
환수처분은 보통 사전통지와 의견제출 기회를 거친 뒤 이루어집니다. 이 의견제출 단계가 환수 대상 건을 줄일 수 있는 첫 기회입니다.
처분을 통지받은 뒤의 불복 절차는 다음과 같이 구조화되어 있습니다.
- 공단에 대한 이의신청
- 이의신청 결정에 불복하는 경우 건강보험분쟁조정위원회에 대한 심판청구
- 행정소송(이의신청을 거치지 않고 바로 제기할 수도 있음)
즉 세 절차를 처음부터 자유롭게 고르는 것이 아니라, 심판청구는 이의신청 결정에 대한 불복 절차이고, 행정소송은 이의신청과 별개로 곧바로 선택할 수 있습니다.
취소소송의 제소기간은 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년이 원칙이며, 적법한 행정심판을 거친 경우에는 재결서 정본을 송달받은 날 등을 기준으로 기간을 따집니다. 처분의 무효를 주장하는 경우는 취소소송과 구별됩니다. 어느 경로를 택하든 기한을 넘기면 그 경로로는 처분의 당부를 다툴 수 없게 되므로, 통지를 받은 시점부터 기한을 역산해 두어야 합니다.
다투기 전에 확인해야 할 것은 다음과 같습니다.
- 환수 대상 건의 목록과 각 건의 위반 사유가 구체적으로 특정되어 있는지
- 급여기준 문언이 ‘요건’인지, ‘산정 한도’인지, 그리고 해당 시기에 적용된 기준이 무엇인지
- 실제 급여 제공을 뒷받침하는 자료(통화 기록, 관리 일지, 전자차트 로그, 통신자료)가 남아 있는지
- 위반이 확인된 기간·환자 범위를 넘어 추정으로 확대된 부분은 없는지
특히 재택치료처럼 비대면으로 이루어진 급여는 기록이 핵심입니다. 다만 특정 양식의 기록 작성 자체가 급여요건인지와, 실제 수행 여부를 다른 자료로 입증할 수 있는지는 별개의 문제입니다. 관리 일지에 1회만 남아 있더라도 통신자료나 다른 전산기록으로 실제 수행을 뒷받침할 수 있다면 그 자료를 확보해 제출하는 것이 중요합니다.
혼자 대응하면 어디서 손해가 생기는가
환수 금액이 수백만 원 수준이면 ‘그냥 내고 끝내자’는 판단도 합리적일 수 있습니다. 그런데 환수처분은 그 자체로 끝나지 않는 경우가 있습니다.
같은 사실관계가 업무정지·과징금 같은 별도의 행정처분으로 이어질 수 있습니다. 환수처분에 불복하지 않았다고 해서 후속 처분에서 사실관계를 다툴 수 없게 되는 것은 아니지만, 환수 단계에서 정리된 사실관계와 제출된 자료가 후속 절차의 출발점이 되는 경우가 많습니다. 환수 단계에서 아무 자료도 남기지 않으면 뒤에서 다투기가 그만큼 어려워집니다.
또 의견제출 단계에서 ‘억울하다’는 취지로만 대응하면 기록에 남는 것이 없습니다. 건별로 급여기준 문언을 대조하고, 실제 제공을 입증할 자료를 어떤 순서로 제출할지 정리하는 작업이 필요합니다.
법률 대리인이 개입하면 달라지는 것은 결과가 아니라 과정입니다. 환수 대상 건을 요건형 위반과 절차적 흠으로 나누고, 공단이 환수 범위를 확정한 근거를 하나씩 검토해 어디까지 다툴 수 있고 어디는 받아들여야 하는지 범위를 먼저 정하게 됩니다.
그 판단이 서야 이의신청으로 갈지, 바로 소송으로 갈지, 아니면 일부만 다투고 나머지는 납부할지를 제소기간 안에 결정할 수 있습니다.
⚖ 관련 판례
아래는 국가법령정보센터에서 검색된 실제 판례 중, 이 글의 쟁점과 관련된 것을 선별한 것입니다.
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대법원 2026두30111 (2026.07.16 선고)법인세부과처분등취소
“구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득징수처분은 재량행위에 해당한다고 봄이 타당하다.”
▸ 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득징수처분의 입법 취지와 재량행위 여부를 직접 다루어, 글의 핵심 쟁점인 환수처분의 법적 성격과 비례원칙 심사의 전제를 뒷받침함. -
대법원 2024두55723 (2026.03.12 선고)장기요양급여비용환수결정처분취소[국민건강보험공단이 위생원에 관한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반한 장기요양기관에 대하여 장기요양급여비용 환수처분을 한 사건]
“구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항 제4호에 따른 부당이득 환수처분은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용을 전액 징수해야 하는 기속행위로 해석된다.”
▸ 노인장기요양보험법상 부당이득 환수처분이 기속행위로 해석된다는 판시로, 급여기준 위반에 따른 환수가 전부/일부 중 어느 쪽으로 처리되는지에 관한 대비되는 법리를 제공함. -
대법원 2024두52519 (2026.03.12 선고)요양급여비용환수결정취소[구 국민건강보험법 제57조 제2항에서 정한 징수금의 의미 및 범위가 문제 된 사건]
“구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제57조 제1항, 제2항에 따른 부당이득징수처분은 재량행위로서, 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용 액수, 의료기관 개설ㆍ운영 과정에서 개설명의자와 실질적 개설자의 각 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영 성과의 귀속 여부와 개설명의자가 얻은 이익의 정도 등에 따라 개설명의자 등의 책임과 실질적 개설자의 책임이 달라질 수 있다.”
▸ 구 국민건강보험법 제57조에 따른 부당이득징수처분이 재량행위임을 전제로 그 범위와 책임 분배를 다루어, 전액/일부 환수의 재량 판단 구조를 이해하는 데 참고가 됨. -
대법원 2024두50698 (2026.03.12 선고)요양급여비용환수처분취소
“구 국민건강보험법 제57조 제2항에서 정한 ‘같은 항에 따른 징수금’의 의미 및 위 조항 제1호에 따라 실질적 개설자에게 개설명의자와 연대하여 납부하게 할 수 있는 부당이득징수금을 같은 조 제1항에 따라 개설명의자인 요양기관에 부과되는 부당이득징수금을 초과하는 금액으로 정할 수 있는지 여부(적극)”
▸ 같은 국민건강보험법 제57조 부당이득징수금의 의미와 범위를 다룬 판례로, 전액/일부 환수 산정의 법리를 보완적으로 참고할 수 있음.
※ 판례 출처: 국가법령정보센터(law.go.kr). 사건정보와 인용문은 원문 그대로이며, 인용은 원문 대조 검증을 거쳤습니다. 다만 사건의 구체적 사실관계가 본문과 일치하는지는 원문에서 최종 확인하시기 바랍니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 급여기준을 위반해 청구한 요양급여비용은 무조건 전액 환수되나요?
A. 급여기준 자체를 충족하지 못한 청구는 원칙적으로 처음부터 받을 수 없었던 비용으로 보아 환수 대상이 되지만, 국민건강보험법은 ‘전부 또는 일부’ 징수를 규정하고 있어 위반의 성격에 따라 일부 환수로 조정될 여지도 있습니다. 즉 모든 위반이 같은 비율로 전액 환수되는 것은 아니며, 구체적 사안마다 달리 판단될 수 있습니다.
Q. 고의로 허위청구를 한 것이 아니고 재난 상황이었다는 점을 주장하면 환수를 막을 수 있나요?
A. 고의가 없었다거나 코로나19와 같은 재난 상황이었다는 사정만으로는 환수처분 자체를 막기 어렵습니다. 환수는 형사처벌이나 제재가 아니라 기준에 맞지 않게 지급된 보험재정을 되돌리는 절차이기 때문에, 선의였는지 여부보다 급여기준 충족 여부가 핵심 판단 기준이 됩니다.
Q. 요양급여 환수처분과 업무정지·과징금 같은 제재처분은 어떻게 다른가요?
A. 환수처분은 ‘얼마를 받을 자격이 있었는가’를 다시 계산하는 부당이득 반환의 성격을 가지는 반면, 업무정지나 과징금은 위반행위 자체에 대한 제재입니다. 두 처분은 법적 성격과 판단 기준이 다르므로, 환수처분에서 고의성이나 비난가능성을 다투더라도 그 효과가 제한적일 수 있습니다.
Q. 비례원칙 위반을 이유로 환수처분을 다툴 수 있는 경우는 언제인가요?
A. 비례원칙 위반 주장은 ‘부당이득의 범위를 어떻게 확정할 것인가’와 ‘확정된 부당이득 중 얼마를 환수할 것인가’라는 두 단계 문제를 구분해서 검토해야 설득력을 가질 수 있습니다. 급여기준 위반의 성격이 경미하거나 일부 요건만 미충족된 경우라면 전액 환수가 재량권의 한계를 벗어났다고 다퉈볼 여지가 있으나, 이는 사안별 사실관계에 따라 달라집니다.
📰 참고한 뉴스
이 글은 아래 보도를 계기로 작성된 법률 정보 글입니다.
코로나19 재택치료 ‘1일 2회 점검’ 어긴 병원…법원 “부당청구액 환수 정당” · 머니투데이
기사 원문 보기 →
※ 위 기사 링크는 작성 시점에 실제 접속이 확인된 주소입니다. 시간이 지나 원문이 이동·삭제될 수 있습니다.
본 글은 일반적인 법률 정보를 제공하기 위한 것으로, 개별 사안에 대한 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 변호사와 상담하시기 바랍니다.
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윤태중 변호사는 서울대학교 의과대학을 졸업하고 사법시험에 합격한 검사 출신 변호사로, 대한의사협회 자문변호사를 지냈습니다. 요양급여 환수·행정처분 사건에서는 처분 초기부터 환수 대상 건과 급여기준 문언을 함께 대조하고, 공단이 제시한 근거를 하나씩 검토해 다툴 수 있는 범위와 받아들여야 할 범위를 가려냅니다. 예상되는 결과의 폭을 숨기지 않고 설명한 뒤 대응 방향을 함께 정하는 방식으로 일합니다.